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Entente préalable

Lorsque le chirurgien plasticien, après examens cliniques et médicaux, juge qu’une intervention peut être prise en charge ou remboursée par la Sécurité Sociale, il remplit un imprimé de demande d’entente préalable qui sera adressé par le patient au contrôle médical de la caisse d’Assurance Maladie dont ce dernier dépend. Certains actes, comme l’otoplastie ou la gynécomastie sont automatiquement pris en charge par l’Assurance Maladie, en cas d’arguments anatomiques évidents et d’une gêne psychologique importante, et sont dispensés d’entente préalable.

La caisse d’Assurance Maladie dispose de 15 jours calendaires suivant la date de réception de la demande par ses services pour formuler sa réponse. Si dans les 15 jours, la réponse n’est pas parvenue au patient, ou au praticien selon les cas, ce silence vaut décision d’acceptation.

Si la demande d’entente préalable est incomplète, la caisse d’Assurance Maladie indique au patient les pièces manquantes qui seront nécessaires à l’instruction de son dossier ainsi qu’un délai pour les lui faire parvenir. Le délai de 15 jours pour la formulation de la réponse court à partir de la réception de ces pièces manquantes.

Selon les cas, le médecin conseil de la caisse d’Assurance Maladie peut convoquer le patient pour contrôler si la prise en charge est bien possible.

Lorsque l’entente préalable est acceptée et notifiée par courrier, l’opération est directement prise en charge par l’Assurance Maladie et le patient ne fait pas l’avance des frais. Seuls les dépassements d’honoraires restent à sa charge. Ceux-ci peuvent être remboursés par sa mutuelle ou son assurance santé si son contrat le permet.

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