Evaluation de la gravité d’une brûlure et pronostic vital

Le traitement des brûlures de la peau par chirurgie réparatrice

La gravité d’une brûlure s’évalue en fonction d’un certain nombre de paramètres comme l’étendue de la zone brûlée, sa profondeur, l’âge du patient, les problèmes métaboliques déjà présents lors du phénomène, ainsi que les différentes lésions associées à la brûlure.

Selon l’examen de ces points, la gravité de la brûlure peut être évaluée ainsi que le pronostic vital du patient.

L’étendue de la zone brûlée

Afin de calculer de manière la plus précise possible l’étendue de la zone brûlée, la règle de Wallace fait autorité en la matière. Cette règle attribue à diverses parties du corps un pourcentage multiple de 9 pour identifier l’étendue des zones lésées.

Ainsi, chez l’adulte, nous obtenons grossièrement :

  • 9% de la surface corporelle pour la tête et le cou ;
  • 9% pour chaque bras (soit 18% pour les 2) ;
  • 9% pour chaque face du thorax (soit 18% pour les 2) ;
  • 9% pour chaque jambe (soit 18% pour les 2) ;
  • 1% pour les organes génitaux externes.

Soit un total de 100% de surface corporelle.

Dès lors que plus de 15% de la surface du corps est brûlée profondément, il existe un risque de choc hypovolémique potentiel (baisse de la pression artérielle pouvant rapidement entraîner le décès du patient si aucun soin adapté n’est prodigué). Ce pourcentage tombe à 10% chez les nourrissons et à 5 à 10% pour les personnes âgées (au-delà de 70 ans environ).

La profondeur de la brûlure

La profondeur d’une brûlure contribue à l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, plus elle est profonde, plus elle est considérée comme grave. Il existe 4 degrés de brûlure.

Le 1er degré est dit superficiel. Il affecte seulement les couches superficielles de l’épiderme. Un coup de soleil fait généralement partie des brûlures du premier degré. Ce type de brûlure se présente sous la forme d’une rougeur cutanée persistante, appelée « érythème ». Elle est la conséquence d’une hypervascularisation du derme. Les brûlures du premier degré s’estompent en général sous 8 jours sans laisser de séquelles sur la peau.

Le 2nd degré affecte les couches de l’épiderme sans atteindre les tissus de la couche basale. On obtient des cloques, sortes de bulles contenant une sérosité (phlyctènes) qui, lorsque percées, mettent à jour la couche basale rosée. La cicatrisation des brûlures du second degré s’effectue en général en moins de 15 jours. Malgré le côté superficiel de ce type de brûlure, il n’en demeure pas moins assez douloureux. Il existe plusieurs degrés intermédiaires entre le 2ème et le 3ème degré selon que la couche basale est plus ou moins affectée. Plus cette dernière sera lésée, moins la cicatrisation sera possible naturellement et plus celle-ci sera de type hypertrophique.

Le 3ème degré touche toute l’épaisseur du derme. Il en résulte la coagulation du réseau vasculaire présent dans la zone lésée et la mort des tissus. On observe également l’anesthésie complète de la zone brûlée. La cicatrisation est impossible. La greffe de peau doit impérativement être envisagée.

Le 4ème degré est la carbonisation pure et simple de toutes les couches du derme, ainsi que des graisses et des muscles.

L’âge du patient

L’âge du patient est un paramètre fondamental pour déterminer le pronostic vital. Plus le patient se situe à un extrême de la vie (nourrisson ou vieillard), plus l’âge devient un facteur aggravant. Ainsi, on estime qu’une brûlure est grave que le nourrisson et le petit enfant à partir de 10% de surface du corps brûlée, et à partir de 5 à 10% chez le vieillard.

Afin de déterminer un pronostic vital aussi précis que possible, on applique la règle de Serge Baux qui permet de déterminer la gravité d’une brûlure chez un patient : on additionne son âge à la surface corporelle brûlée (estimée selon la règle de Wallace). Si la somme dépasse 100%, le pronostic vital est compromis (chances de survie inférieures à 10%). Si nous sommes en présence d’une tare avérée (diabète, insuffisance cardiaque…), il faut rajouter 15 à l’âge.

Ainsi, le pronostic vital d’un homme de 80 ans, insuffisant cardiaque, et brûlé au visage (au moins au second degré), est compromis : 80 + 15 + 9 = 104.

Les lésions associées aux brûlures

Selon l’accident qui a causé la brûlure, celle-ci peut être accompagnée de lésions pouvant aggraver le pronostic vital du patient.

Souvent, en cas d’incendie par exemple, des brûlures respiratoires peuvent contribuer à aggraver le pronostic. Si le soupçon de ce type de brûlure existe, il est indispensable de le lever grâce à une fibroscopie qui déterminera si l’arbre trachéo-bronchique est touché. Si c’est le cas, on pratiquera une ventilation par pression négative durant une quinzaine de jours.

Une brûlure peut également s’accompagner d’une intoxication au monoxyde de carbone qu’il conviendra de traiter très rapidement par oxygénation hyperbare.

En cas de catastrophe, des lésions de type fractures ou des compressions musculaires prolongées peuvent compromettre le pronostic. Là aussi, il est indispensable de les traiter immédiatement pour ne pas aggraver l’état du patient.

Retour au traitement des brûlures

Article rédigé par le Dr David Picovski - Dernière mise à jour le 26 septembre 2012