Le traitement chirurgical des brûlures récentes

Le traitement des brûlures de la peau par chirurgie réparatrice

Une brûlure dite superficielle (1er degré ou 2ème degré superficiel), quel que soit le traitement local pratiqué, cicatrise toujours spontanément.

Les brûlures dites profondes sont au moins du 2ème degré intermédiaire. Il existe une règle pour celles-ci : la règle des 21 jours.  Lorsqu’il existe un doute entre une brûlure du 2ème degré intermédiaire et une brûlure du 2ème degré profond, la règle des 21 jours donne une attitude à tenir pour le traitement de ces lésions. En effet, on estime que, passé ce délai, la cicatrisation sera longue et difficile. Il est par conséquent conseillé d’intervenir en amont pour que toutes les surfaces brûlées soient cicatrisées avant ce délai.

Une brûlure du 3ème degré, quant à elle, sera toujours opérée.

On observe 3 principales pratiques possibles dont le choix dépend la plupart du temps de l’état du patient et de l’étendue de la brûlure.

Les méthodes chirurgicales

En cas de brûlure profonde (jamais pour les 1ers et 2ème degrés superficiels), la plaie, après avoir été nettoyée (excisée), doit être recouverte par une greffe de peau (autogreffe) : on pratique la greffe de feuillets dermo-épidermiques entiers (en filet) d’une épaisseur d’environ 25 à 100mm et qui seront dans un premier temps nourris par imbibition. Ensuite la revascularisation de ces pans de peau s’effectuera spontanément grâce aux ponts anastomotiques situés dans les papilles dermiques.

L’excision-greffe précoce

L’excision-greffe précoce est généralement menée dans les 5 à 8 jours qui suivent l’accident (contrairement à l’excision-greffe immédiate qui doit intervenir avant la 24ème heure).

Prélevement de peau sur le cuir chevelu en vue d'une greffe

Prélevement de peau sur le cuir chevelu en vue d’une greffe

Elle consiste à retirer la peau brûlée et nécrosée afin de juguler, entre autre, tout risque infectieux et l’approfondissement des lésions. La méthode la plus pratiquée est l’excision tangentielle qui réalise la résection des tissus brûlés par tranches successives jusqu’aux tissus sains, à l’aide d’un dermatome manuel (dermatome de Gullian ou dermatome de Watson).

Dans le même temps opératoire, le chirurgien pratique une greffe à partir d’un prélèvement de peau mince (seul l’épiderme est emporté sur 0,15 à 0,25mm) ou semi-épaisse (l’épiderme et une partie du derme sont emportés sur 0,3 à 0,6mm d’épaisseur) sur le patient lui-même. La zone donneuse cicatrise très rapidement (une dizaine de jours) et peut être le siège de nouveaux prélèvements ultérieurs au besoin.

La plupart du temps, le cuir chevelu est privilégié pour le prélèvement de peau, mais aussi, selon les cas, la face interne des bras et des cuisses.

L’excision et la greffe tardive

L’excision (ou détersion) consiste à supprimer tous les tissus nécrosés de la zone brûlée. Elle est toujours le premier temps opératoire d’une brûlure profonde. Cependant, en fonction de l’état du patient et de la gravité de la brûlure, la greffe tardive peut être préférable et plus prudente. Elle s’effectue en général dans les 3 semaines qui suivent à la brûlure.

Brûlure du 3ème degré de la main, traitement par greffe de peau mince

Brûlure du 3ème degré de la main, traitement par greffe de peau mince

La cicatrisation dirigée

La cicatrisation dirigée permet d’attendre l’obtention d’un « sous-sol » vivant au niveau de la perte de substance superficielle (bourgeon de granulation) et la cicatrisation spontanée grâce à la repousse de l’épiderme en provenance des berges saines de la plaie.

Son principe est simple : la douche et  l’application répétée de pansements (tous les jours) permet de garder la plaie propre et de retirer les débris de peau nécrosée à chaque changement de pansement.

Les zones délicates

Lorsqu’il s’agit de brûlures circulaires du 3ème degré au thorax ou aux membres, l’urgence est de pratiquer des incisions de décharge pour éviter l’effet garrot et permettre la restauration du flux vasculaire.

Le visage et le cou sont des régions très fragiles et offrent un risque très élevé de séquelles, particulièrement au niveau des paupières, des oreilles, mais également au niveau des plis de flexion du cou (comme toutes les zones de flexion du corps qui peuvent occasionner par la suite des altérations fonctionnelles). On pratiquera un recouvrement avec des greffes de peau pleine, supposant une surface importante de prélèvement sur des tissus sains.

Les mains font l’objet d’une excision-greffe le plus précocement possible. En effet, si la cicatrisation dirigée ou le traitement chirurgical tardent, le risque de surinfection et d’atteintes fonctionnelles augmentent.

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Article rédigé par le Dr David Picovski - Dernière mise à jour le 28 septembre 2012