Quelles différences de prise en charge entre la chirurgie esthétique et la chirurgie réparatrice ?
La chirurgie esthétique est-elle remboursée ?
Les actes réalisés dans le cadre d’une chirurgie esthétique ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie (CPAM, Ameli). Ils ne sont pas considérés comme des soins mais comme des actes de confort (même si souvent la limite est floue, à la limite de la gêne fonctionnelle…). C’est pourquoi le prix total de l’intervention est plus élevé pour le patient.
La chirurgie réparatrice ou plastique est-elle remboursée ?
La chirurgie réparatrice, aussi appelée plastique, donne droit à des prises en charge de la part de l’Assurance Maladie car ses actes sont des soins chirurgicaux. Ils concernent la réparation de malformations ou de lésions et traumatismes du corps. Pour les détails, voir les prix de la chirurgie plastique.
Est-ce que tout est remboursé par la Sécurité Sociale en chirurgie réparatrice ?
L’Assurance Maladie prend en charge les frais d’hospitalisation du patient dans le cas d’une chirurgie plastique ou réparatrice. Cependant, les honoraires des praticiens restent à régler.
En fonction des mutuelles et des contrats, les patients peuvent toutefois être remboursés de tout ou partie des coûts.
Le remboursement, comment ça marche ?
Le codage de la Sécurité Sociale et la Mutuelle
C’est le codage de la nomenclature de l’intervention défini par la Sécurité Sociale qui sert de base aux mutuelles pour connaître le niveau de remboursement.
Pour connaître le niveau précis de remboursement, il faut partir du devis du chirurgien qui comprend :
- le codage de l’intervention de la Sécurité Sociale pour sa prise en charge ;
- le montant précis des honoraires du chirurgien (avec le dépassement d’honoraires) et si besoin ceux de l’anesthésiste.
A partir de ces éléments, le patient interroge sa Mutuelle sur le remboursement de cette ou de ces sommes qui se fait en fonction du contrat souscrit.
La demande d’entente préalable
Important : Dans certaines interventions, pour bénéficier d’une prise en charge par la Sécurité Sociale, le chirurgien esthétique remplit une demande d’entente préalable dans laquelle les motifs de la prise en charge sont précisés. En dernier lieu, c’est toujours le médecin conseil de la CPAM qui décide du bien fondé de la demande.
Demande d’entente préalable que le chirurgien doit remplir pour que le ou la patient(e) puisse bénéficier d’une prise en charge de son intervention (prise en charge de l’hospitalisation). Le plus souvent, la Sécurité Sociale (le médecin conseil) convoque le patient pour vérifier la gêne et la malformation afin de statuer sur le caractère réparateur de l’intervention.
Quelles sont les interventions chirurgicales susceptibles d’une prise en charge ?
La prise en charge n’est pas systématique. Les interventions suivantes peuvent être toutefois remboursées sous réserve de correspondre aux critères de l’Assurance Maladie :
- Réduction mammaire (hypertrophie mammaire) : lorsqu’il s’agit d’une hypertrophie mammaire véritable avec un retrait de glande envisagé de 300g (diminution d’un ou 2 bonnets). La prise en charge est alors automatique et une demande d’entente préalable auprès du médecin conseil n’est pas nécessaire.
- Augmentation mammaire pour hypotrophie mammaire : lorsque la poitrine ne s’est jamais véritablement développée, quasi plate (bonnet inférieur à A). Une demande d’entente préalable auprès du médecin conseil de la Sécurité Sociale (accord préalable) est nécessaire pour l’obtention d’une prise en charge.
- Seins tubéreux : lorsque la forme est typique (aréoles larges, aspect tubulaire de la poitrine), quel que soit le stade. Une demande d’entente préalable auprès du médecin conseil de la Sécurité Sociale est nécessaire pour l’obtention d’une prise en charge.
- Reconstruction mammaire : s’agissant d’une chirurgie réparatrice, la prise en charge est automatique.
- Gynécomastie : lorsqu’il s’agit d’une véritable gynécomastie, c’est-à-dire lorsqu’il y a un véritable excès glandulaire (et non un excès graisseux appelé alors adipomastie). L’intervention est automatiquement prise en charge dans ce cas (sans accord préalable nécessaire), après un bilan endocrinien qui l’objective.
- Otoplastie : l’intervention est automatiquement prise en charge par la Sécurité Sociale (sans accord préalable nécessaire) en cas de décollement avéré des oreilles, quel que soit l’âge.
- Rhinoplastie : une rhinoplastie est prise en charge par la Sécurité Sociale si elle traite un problème fonctionnel (gêne respiratoire) ou un problème esthétique faisant suite à un traumatisme nasal (rhinoplastie réparatrice). Un accord préalable est nécessaire (rédaction d’une demande d’entente préalable par le chirurgien) pour que l’intervention puisse être prise en charge.
- Abdominoplastie : lorsqu’il existe un véritable tablier abdominal (ventre qui recouvre le pubis). Un antécédent de grossesse(s), un amaigrissement, un diastasis ne sont malheureusement plus des critères de prise en charge. En cas de tablier abdominal, une demande d’entente préalable auprès du médecin conseil de la Sécurité Sociale est nécessaire pour l’obtention d’une prise en charge.
- Lifting des bras : l’intervention est considérée comme une intervention réparatrice et est donc prise en charge lorsqu’elle fait suite à une chirurgie bariatrique (chirurgie de l’obésité). Une demande d’entente préalable auprès du médecin conseil de la Sécurité Sociale est nécessaire pour l’obtention d’une prise en charge.
- Lifting des cuisses : idem, l’intervention est donc prise en charge lorsqu’elle fait suite à une chirurgie de l’obésité (sleeve, gastectomie, bypass, gastroplastie,…).
- Séquelles de brûlure : s’agissant d’une chirurgie réparatrice, la prise en charge est automatique.
Attention, si les critères de la CPAM ne sont pas remplis, ces opérations ne sont pas considérées comme de la chirurgie plastique mais comme de la chirurgie esthétique. Le patient doit alors régler les frais d’hospitalisation, du coup le prix à régler est plus élevé.