Demande d’accord préalable à l’Assurance Maladie : le principe
Lorsque le chirurgien plasticien, après examens cliniques et médicaux, juge qu’une intervention peut être prise en charge ou remboursée par la Sécurité Sociale, il remplit un imprimé de demande d’entente préalable qui sera adressé par le patient au contrôle médical de la caisse d’Assurance Maladie dont ce dernier dépend.
Certains actes (comme l’otoplastie ou la gynécomastie) sont automatiquement pris en charge par l’Assurance Maladie, en cas d’arguments anatomiques évidents et d’une gêne psychologique importante, et sont dispensés d’entente préalable.
Comment bénéficier d’une chirurgie réparatrice remboursée ?
Les interventions d’ordre purement esthétique sont, elles, considérées comme une chirurgie de confort par la Sécurité Sociale qui ne propose alors aucune prise charge. Seule la chirurgie réparatrice, aussi appelée plastique, peut être prise en compte par l’Assurance Maladie et nécessite une entente préalable.
Par exemple, une augmentation mammaire est jugée comme une chirurgie esthétique si la patiente ne présente pas de malformation mammaire. Au contraire, si une hypotrophie mammaire est diagnostiquée, l’augmentation mammaire est alors considérée comme une chirurgie réparatrice et ouvre droit à une prise en charge. Dans ce cas, une entente préalable est établie par le chirurgien plasticien, que la patiente doit compléter et envoyer à sa caisse d’Assurance Maladie pour accord.
De même pour une liposuccion, en général non reconnue car le plus souvent d’ordre esthétique, elle peut être prise en charge si elle complète une plastie abdominale dans certains cas.
L’Assurance Maladie fait également la distinction entre une rhinoplastie esthétique et une rhinoplastie fonctionnelle pour gêne respiratoire ou bien après un traumatisme, cas pour lesquels une demande d’entente préalable est rédigée.
Une demande d’accord préalable est toujours établie par le chirurgien, en fonction des éléments diagnostiqués et des nomenclatures de la Sécurité Sociale. L’entente préalable est le premier pas vers une prise en charge ou un remboursement mais ne dispense pas le patient de régler après l’intervention certains frais comme les honoraires du chirurgien et du médecin anesthésiste (frais pouvant être remboursés par la mutuelle selon le contrat souscrit).
Où envoyer la demande d’entente préalable ?
Il faut l’envoyer à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) que l’on appelle également Sécurité Sociale dont on dépend. Pour savoir où l’envoyer concrètement, il faut savoir à quelle caisse on est rattaché. Cela dépend en général du lieu d’habitation. Cette information est disponible sur le compte Ameli de chaque assuré.
Quel est le délai de réponse de la Sécurité Sociale ?
La caisse d’Assurance Maladie (ou CPAM) dispose de 15 jours calendaires suivant la date de réception de la demande par ses services pour formuler sa réponse. Si dans les 15 jours, la réponse n’est pas parvenue au patient, ou au praticien selon les cas, ce silence vaut décision d’acceptation. En général, seul le refus est notifié par courrier.
Si la demande d’entente préalable est incomplète, la caisse d’Assurance Maladie indique au patient les pièces manquantes qui seront nécessaires à l’instruction de son dossier ainsi qu’un délai pour les lui faire parvenir. Le délai de 15 jours pour la formulation de la réponse court à partir de la réception de ces pièces manquantes.
Selon les cas, le médecin conseil de la caisse d’Assurance Maladie peut aussi convoquer le patient pour contrôler si la prise en charge est bien possible.
Lorsque l’entente préalable est acceptée et notifiée par courrier, l’opération est directement prise en charge par l’Assurance Maladie et le patient ne fait pas l’avance des frais.
Seuls les dépassements d’honoraires restent à sa charge. Ceux-ci peuvent être remboursés par sa mutuelle ou son assurance santé si son contrat le permet.
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