En cas de grossesse gémellaire, grossesses multiples ou de fort amaigrissement suite à une obésité sévère, est-ce que mon abdominoplastie pourra être prise en charge par la Sécurité Sociale ?
Oui, mais il existe des critères à remplir pour que l’Assurance Maladie puisse prendre en charge l’intervention et que, par conséquent, la mutuelle puisse rembourser les dépassements d’honoraires de l’intervention.
Les critères de la sécurité sociale à connaitre
Les critères importants pour un remboursement par l’assurance maladie sont bien précis:
- L’existence d’un tablier abdominal (existence d’un recouvrement du pubis par la peau de la partie inférieure de l’abdomen). Pour avoir une idée, selon certains médecins-conseils, il faudrait en pratique qu’une “feuille tienne seule” entre le peau du ventre et le pubis… Le codage le plus souvent utilisé sur lequel se base les mutuelles pour connaitre le niveau de remboursement est QBFA 005 (et QBFA 008 en cas de lipo-aspiration associée).
- Un antécédent de chirurgie de l’obésité (chirurgie bariatrique). À noter qu’une perte de poids, même importante, n’est pas une condition de prise en compte. Souvent, après un amaigrissement majeur, les médecins-conseil sont assez tolérants pour donner leur accord même si le tablier abdominal est limite..
Un cas particulier de prise en charge
Dans le cas où il existe une faiblesse de la paroi musculaire abdominale appelée hernie (hernie ombilicale, hernie de la ligne blanche..), une plastie abdominale peut être prise en charge. La hernie se manifeste par une issue (sortie) à travers un orifice naturel élargi d’éléments contenus dans la cavité de l’abdomen (graisse, intestin,..). Il existe ainsi une voussure palpable, augmentant de volume à l’effort ou à la toux.
Pour qu’il y ait prise en charge, il faut que la réparation se fasse par un abord direct c’est à dire par une cicatrice en regard (cicatrice au pourtour du nombril, cicatrice verticale au-dessus et/ou en dessous du nombril selon les cas). Il n’est pas nécessaire dans ce cas de figure de demander l’accord du médecin conseil, car l’accord est automatique (codage LMMA 009). Dans le cas où un geste esthétique est associé (liposuccion du ventre, retrait de peau et graisse à l’aide de cicatrice non pas en regard mais dissimulée dans le maillot), le chirurgien se doit de rédiger un 2ème devis (devis esthétique, pour compléter le premier pris en charge).
Concrètement comment se déroule les démarches de prise en charge ?
Afin que la prise en charge de la chirurgie réparatrice du ventre soit effective, le chirurgien plasticien rédige une demande d’entente préalable destinée à l’Assurance Maladie. Le ou la patiente déposera cette demande à son centre de sécurité sociale. Si, dans les 15 jours suivants, aucune réponse n’est donnée, on considère la demande acceptée. Mais, le plus souvent et de plus en plus, le médecin-conseil de l’Assurance Maladie demande à voir le patient pour un examen clinique de contrôle afin de s’assurer de la présence des éléments anatomiques décrits dans la demande d’entente préalable. il sera alors seul juge de la décision de prise en charge (mais il existe des recours possible pour le ou la patiente en cas de désaccord).
Comment se fera le remboursement ?
S’il s’agit d’une hospitalisation dans un établissement conventionné, si l’accord est donnée, la Sécurité Sociale prend en charge les frais d’hospitalisation. Le prix de l’intervention c’est à dire les dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste restent à la charge du patient mais pourront néanmoins faire l’objet d’un remboursement selon le contrat de mutuelle complémentaire santé souscrit (le remboursement se faisant à hauteur du contrat qui a été souscrit avec la mutuelle).
Dans les autres cas: l’intervention sera réalisée sur le mode esthétique avec l’obligation d’un devis
Dans le cas contraire, en cas de refus par le médecin conseil, le lifting du ventre se déroulera sous le mode esthétique et un devis détaillant l’ensemble du tarif de l’intervention et de son suivi devra être rédigé par le chirurgien (loi du 4 mars 2002).
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Article mis à jour le 12 avril 2020 par le Dr Picovski
