La prise en charge par la Sécurité Sociale en chirurgie esthétique et plastique

La prise en charge Sécurité sociale en chirurgie esthétique et plastique

24 octobre 2012

Par définition, mais également selon la loi, les interventions de chirurgie esthétique ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie, contrairement aux interventions de chirurgie plastique et réparatrice. Petit tour d’horizon de ce qui peut être remboursé ou non.

Les interventions prises en charge par la Sécurité Sociale

  • Rhinoplastie réparatrice suite à un traumatisme (déformation de la cloison, problème respiratoire, déviation, ensellure…)
    Codage : GAMA 024 ou GAMA 013
  • Septo-rhinoplastie fonctionnelle en raison d’une gêne respiratoire (déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets responsable d’une gêne fonctionnelle)
    Codage : GAMA 004
  • Otoplastie (recollement des oreilles) s’il existe un décollement avéré entraînant une gêne psychologique
    Codage : CAMA 013 pour une correction bilatérale et CAMA 008 pour correction unilatérale
  • Réduction mammaire dans le cas où plus de 300g de glande mammaire sont retirés dans chaque sein (cela correspond à la réduction du volume des seins d’un ou de 2 bonnets)
    Codage : QEMA 013
  • Reconstruction mammaire après cancer (quelle que soit la méthode employée, par prothèse ou lambeau)
    Codage : QEMA 006 pour une reconstruction par implant (après demande d’entente préalable), QEMA 008 pour lambeau de grand dorsal, QEMA 001 pour lambeau de grand droit.
  • Traitement des brûlures et des séquelles de brûlures
  • Gynécomastie glandulaire (si cette l’hypertrophie est avérée grâce à un bilan hormonal complet par un endocrinologue)
    Codage : QEFA 002 pour une correction bilatérale
  • Hypotrophie mammaire voire agénésie (absence totale de glande mammaire) observée par exemple lors d’un syndrôme de Poland ou dans la malformation des seins tubéreux
    Codage : QEMA 004 lorsqu’il s’agit d’une plastie bilatérale avec pose d’implants.
  • Mamelons ombiliqués (en raison des inflammations et infections locales qu’ils peuvent entrainer)
    Codage : QEEA 002 pour une correction unilatérale et QEEA 003 pour une correction bilatérale
  • Asymétrie marquée des seins
    Codage : QEMA 003 si une augmentation unilatérale est nécessaire et QEMA 012 dans le cas d’une réduction unilatérale
  • Plastie abdominale dès lors qu’il y a présence d’un tablier abdominal (la peau du ventre qui pend) chez les personnes obèses ou qui ont fortement maigri, d’une hernie ou d’une éventration
    Codage : QBFA 001 pour la plastie ; QBFA 008 ou QBFA 012 si une lipoaspiration du ventre doit être associée
  • Chirurgie de l’intime : la nymphoplastie (la réduction de l’hypertrophie des petites lèvres). L’acte n’est pas soumis à un accord préalable. Codage : JMMA005

Toutes les autres interventions de chirurgie esthétique (augmentations mammaires, liftings, lipoaspiration, blépharoplastie, etc.) et a fortiori de médecine esthétique (injections d’acide hyaluronique et de toxine botulique) ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie.

Déroulement de la prise en charge

C’est au chirurgien qu’il incombe de juger si l’intervention est indiquée parce qu’elle entraîne chez le patient des troubles fonctionnels et psychologiques. Si certaines opérations sont automatiquement prises en charge par l’Assurance Maladie, comme l’otoplastie ou la reconstruction mammaire par exemple, d’autres font obligatoirement l’objet d’une demande d’entente préalable rédigée par le chirurgien plasticien et envoyée par le patient à son centre de Sécurité Sociale.

La demande va faire l’objet d’un contrôle très strict et si le médecin conseil de la caisse d’Assurance Maladie juge que la demande n’est potentiellement pas justifiée, il peut convoquer le patient pour avaliser la demande ou la refuser.

Si la Sécurité Sociale ne donne pas de réponse sous 15 jours, on considère qu’elle donne son accord pour la prise en charge. Cette dernière n’est toutefois pas intégrale : en effet, les dépassements d’honoraires du chirurgien et ceux de l’anesthésiste ne sont pas remboursés. La mutuelle du patient prend alors le relais, si son contrat le permet.