Techniques de reconstruction mammaire : le lipofilling de plus en plus en vogue

11 mai 2015

La reconstruction mammaire est reconnue comme faisant partie intégrante du traitement de la patiente ayant subi un cancer du sein. La reconstruction mammaire a pour objectif de reconstruire un sein
à la suite d'une mastectomie (ou mammectomie), c'est-à-dire l'ablation totale ou partielle du sein.

Le chirurgien plasticien doit posséder une double compétence : plastique et carcinologique. Chirurgie délicate, la reconstruction mammaire doit prendre en compte plusieurs éléments: la qualité de la peau au niveau du sein opéré, l’existence d’une radiothérapie, mais aussi l’aspect du sein opposé et la morphologie globale de la patiente. De ce fait, plusieurs techniques sont à adapter au cas par cas.

Le timing de la reconstruction

Immédiate

On parle de reconstruction immédiate lorsque celle-ci se fait en même temps que la mammectomie, afin d’éviter des complications post-opératoires. On réserve souvent cette technique à des patientes ne nécessitant pas de traitements complémentaires par radiothérapie et chimiothérapie.

Les indications de reconstruction mammaire immédiate sont moins fréquentes que les reconstructions mammaires différées, partant du fait que les tissus ne sont pas matures et qu’un risque de récidive n’est pas toujours écarté. Son indication dépend avant tout du type de cancer, de son étendue et de l’indication d’un traitement complémentaire.

Différée

Outre le fait que la reconstruction mammaire différée permette à la patiente de faire « le deuil » de son sein perdu, l’intervalle de temps entre l’amputation et la mise en place de la reconstruction permet une meilleure cicatrisation et un état général de santé plus approprié. Cet intervalle est en général d’une année après la radiothérapie et au moins de 6 mois après la chimiothérapie.

Que ce soit pour une reconstruction immédiate ou différée, le chirurgien plasticien opte soit pour la prothèse soit pour le lambeau, ou encore, selon les cas, pour l’association des deux.

Les techniques classiques: la reconstruction par prothèse et la reconstruction par lambeau

  •  Si l’ablation du sein et les traitements suivis ont préservé la qualité de la peau et du muscle pectoral, le chirurgien plasticien favorise une reconstruction mammaire par prothèse. Le résultat dépend donc de la qualité des tissus de la patiente, mais aussi de l’acception de l’implant (ces facteurs dépendent de l’existence ou non d’une radiothérapie). Pour l’augmentation mammaire, l’enveloppe de la prothèse mammaire mise en place est en silicone et possède comme contenu soit du sérum physiologique, soit la plupart du temps du gel de silicone qui offre un résultat plus naturel au toucher. Le chirurgien utilise la plupart du temps des prothèses anatomiques, dont la particularité est celle d’avoir déjà la forme d’un sein. Néanmoins, les prothèses rondes peuvent être une option selon les cas, pour éviter le risque de rotation de ces prothèses en forme de goutte d’eau, ce qui pourrait compromettre le résultat. La prothèse est insérée au niveau de la cicatrice de la mastectomie et est placée sous le muscle pectoral. Dans le cas où la quantité et la qualité (épaisseur) de peau sont insuffisantes pour accueillir le volume de la prothèse, le chirurgien procède au préalable soit à une expansion de peau, soit à la pose d’un lambeau (tissus provenant d’un autre endroit du corps gardant sa vascularisation pour apporter de la qualité et de l’étoffe cutanée). Souvent, une symétrisation de l’autre sein est effectuée durant l’opération. La durée de l’intervention est de 1h à 1h30. Au sortir de l’opération, la patiente porte un soutien-gorge remodelant. Durant les deux premières semaines, il est courant de ressentir quelques douleurs. Celles-ci seront atténuées avec la prise de simples antalgiques. Si quelques œdèmes et bleus surviennent, ils disparaissent spontanément au bout de quelques jours. La patiente peut généralement reprendre une activité sportive au bout de 3 semaines.
  •  Lorsque la peau de la patiente est abimée par la radiothérapie, et manque de souplesse pour accueillir une prothèse, le chirurgien plasticien opte pour une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal. Cette technique est souvent pratiquée et consiste à prélever le muscle grand dorsal du côté du sein à reconstruire, avec parfois un fuseau de peau correspondant. Une fois le sein reconstruit par le muscle du grand dorsal, il peut arriver que le volume apporté reste insuffisant. Le chirurgien peut alors dans ce cas avoir recours à une prothèse (la mise en place de cette dernière est rendue possible par l’existence du muscle dorsal qui la protège) ou mieux à un apport de graisse prélevée dans une autre partie du corps (lipofilling). La sécurité sociale prend systématiquement en charge une reconstruction mammaire par lambeau de muscle grand dorsal. Cette intervention dure entre 2h et 3h et se pratique sous anesthésie générale. Au sortir de l’intervention, la patiente peut apprécier un résultat immédiat concernant le volume du nouveau sein, mais c’est au bout de 3 à 6 mois que la reconstruction prend sa forme définitive.
  • Pour les femmes plutôt corpulentes, ayant un excédent de peau et de graisse en dessous du nombril, le chirurgien plasticien préfère la plupart du temps effectuer une reconstruction mammaire par lambeau de grand droit de l’abdomen. Le sein est reconstruit avec les propres tissus de la patiente, sans qu’il n’y ait nécessairement besoin de prothèse. Un avantage conséquent, est que le nouveau sein peut vieillir de la même façon que le sein controlatéral car le plus souvent aucune prothèse n’est mise en place pour apporter du volume. Deux techniques permettent la reconstruction mammaire par lambeau de grand droit : le TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle) et le DIEP (Deep Epigastric Inférior Perforator). Si le chirurgien opte pour le TRAM qui n’est plus vraiment utilisé, il fait pivoter le muscle abdominal ainsi que sa graisse et sa peau vers la zone de reconstruction mammaire. Si le chirurgien opte pour le DIEP, il extrait uniquement la graisse, la peau et le système de vascularisation pour les reconnecter sur les vaisseaux situés au niveau de l’aisselle. La technique du DIEP est moins douloureuse que celle du TRAM puisqu’on ne déplace pas le muscle abdominal. Cette opération délicate nécessite obligatoirement une anesthésie générale et peut durer entre 4h et 6h30 selon l’une des deux techniques employées. La surveillance d’une telle intervention est rigoureuse et il peut parfois être demandé à la patiente de procéder à une auto-transfusion quelques semaines avant la reconstruction. La patiente sort de l’intervention avec un pansement modelant maintenant la poitrine ainsi qu’une gaine de contention abdominale devant être portée durant les premières semaines suivant l’opération. Elle peut apprécier instanta- nément le résultat de l’intervention, le volume et la forme du nouveau sein, sachant que le résultat définitif et la symétrisation idéale seront effectifs 6 mois après reconstruction.La patiente est hospitalisée de 4 à 8 jours. Des antalgiques lui sont prescrits. Bleus et œdèmes disparaissent rapidement et la gêne ressentie au niveau de l’abdomen s’estompe peu à peu. La patiente peut reprendre une activité sportive au bout de 2 mois.

Une reconstruction de plus en plus en vogue : la reconstruction par injection de graisse autologue (Lipofilling)

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Technique du lipofilling: la graisse centrifugée est prête pour l’injection au niveau du sein à reconstruire

Lorsque la morphologie de la patiente le permet, la reconstruction mammaire après mastectomie peut se réaliser par une greffe autologue de tissus graisseux, que l’on nomme lipofilling ou lipostructure. Cette technique, autorisée par la société française de chirurgie plastique et esthétique depuis novembre 2011 (et en cours d‘évaluation en raison d’un possible risque carcinologique à distance), consiste à transférer la propre graisse de la patiente située au niveau du ventre, des cuisses ou des hanches, vers le sein ayant un défaut de volume afin de le regalber et de lui redonner une forme harmonieuse en parfaite symétrie avec l’autre sein. La lipostructure était souvent réalisée lors d’un deuxième temps opératoire en association avec d’autres techniques de reconstructions mammaires, afin de parfaire une symétrie, de solutionner un défaut de prothèse, ou de corriger une dépression post-traumatique ou naturelle du sein. Elle est de plus en plus pratiquée en première intention pour éviter la mise en place d’un corps étranger (implant) et pour éviter le préjudice cicatriciel et physique du lambeau.
Cette technique est définitive, sachant que les tissus graisseux injectés ont la même pérennité que les tissus qui les entourent.
Il est toutefois important de savoir que plusieurs temps opératoires peuvent être nécessaire afin d’obtenir le volume souhaité. L’intervention dure entre 45 mn et 1h et se pratique sous anesthésie générale. Les suites opératoires sont peu douloureuses au niveau du sein reconstruit. La sortie se fait le jour même. En revanche, des douleurs peuvent être ressenties au niveau des zones de prélèvements. Des antalgiques sont alors prescrits. Il existe des œdèmes dans ces zones qui se résorberont spontanément sous 3 mois. La patiente apprécie le résultat de l’intervention au bout du premier mois.

Le dernier temps : la reconstruction de l’aréole et du mamelon

La reconstruction de l’aréole et du mamelon est la finalisation de la reconstruction mammaire. Cette dernière étape peut être réalisée par diverses techniques, avec un résultat toujours très proche de l’aréole et du mamelon controlatéraux.

L’aréole est reconstruite soit par un tatouage, soit par une greffe de la peau prélevée sur le pli de l’aine, en haut de la cuisse. Le mamelon est reconstruit grâce à un lambeau local (lambeau de Little). Si le diamètre de mamelon controlatéral est plutôt large, une troisième technique consiste à en greffer une partie sur le sein reconstruit. Il est parfois possible de conjuguer ces techniques pour obtenir un résultat esthétique plus naturel. Cette courte intervention dure en général 30 min. Qu’elle soit locale assistée ou générale, la patiente consulte l’anesthésiste au moins 48h avant l’opération. Les douleurs sont quasi inexistantes. La patiente doit appliquer des compresses grasses sur la greffe durant 15 jours environ, jusqu’à ce que les fils se résorbent d’eux mêmes.

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Le dernier temps : reconstruction de l’aréole par greffe de peau

Conclusion

La reconstruction d’un sein après une mastectomie n’est pas obligatoire. Cependant, pour beaucoup de femmes, la reconstruction mammaire leur permet de retrouver féminité, harmonie physique et psychique. Les progrès immenses des techniques chirurgicales apportent à ces patientes la possibilité d’obtenir un résultat final de plus en plus naturel. La sécurité sociale prend systématiquement en charge les interventions de chirurgie réparatrice quelque soit la technique employée.

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